Поведенческий прорыв: значительное увеличение двигательной активности у ребенка с последствиями геморрагического инсульта при введении альтернативной коммуникации PECS.

Система альтернативной коммуникации PECS широко применяется не только у детей с аутизмом, но также у людей с разными диагнозами, разных возрастных категорий. В исследованиях описано успешное применение PECS у людей с множественными
нарушениями развития, церебральным параличом, нарушениями зрения и слуха (Ali, MacFarland, & Umbreit, 2011; Bock, Stoner, Beck, Hanley, & Prochnow, 2005; Chambers & Rehfeldt, 2003; Rehfeldt & Root, 2005; Stoner et al., 2006, Almeida, Piza, & LaMonica, 2005,
Lund & Troha, 2007, Okalidou & Malandraki, 2007).

Использование альтернативной коммуникации существенно улучшает качество жизни не только у человека с ограниченными возможностями, но и окружающих людей, позволяет
уменьшить сложности в процесс ухода, уменьшить проявления нежелательного поведения.

В данном докладе будет рассмотрен клинический случай о введении PECS у ребенка с последствиями тяжелого геморрагического инсульта, приведшего к выраженным
двигательным и интеллектуальным нарушениям. Ребенок, который до начала вмешательства большую часть суток мог только лежать или в течение непродолжительного времени сидеть в неудобной позе, с полным отсутствием речи и
навыков самообслуживания, самоагрессивным поведением, в ходе введения PECS и обучения навыку «есть ложкой» методом формирования реакции и цепочки реакций в
короткий срок (несколько дней) начал активно ползать, просить различные предметы и действия, проситься в туалет, самостоятельно есть ложкой. Учитывая динамику в разных
сферах развития, появление доступа к новым подкрепителям и новым обусловленностям, социальную значимость изменений в поведении, а также значимость этих изменений для близких ребенка, можно рассматривать результаты вмешательства как поведенческий прорыв.

Цель исследования:
1.Введение альтернативной системы коммуникации PECS для формирования навыка просьбы, коррекция нежелательного поведения, вызванного дефицитом навыка манд.
2.Формирование бытового навыка самостоятельно кушать ложкой.

Участник эксперимента:
В исследовании принимала участие девочка Вероника 4-х лет.
В 2-х месячном возрасте у ребенка случился массивный геморрагический инсульт. Было проведено 3 экстренные операции, трепанация правой теменной кости. В возрасте 8 мес.
была проведена операция по удалению стекловидного тела правого глаза по поводу гемофтальма, фиброза стекловидного тела, после этого правый глаз перестал видеть. В
возрасте 4 мес. экстренно была наложена трахеостома, через которую Вероника дышала 2 года. В 2 г 4 мес. после 3 операций была удалена канюля из трахеостомы, у девочки
появился голос, она стала гулить и лепетать.
Реабилитация, которую начали в возрасте 1 года, заключалась в проведении общего массажа, физической терапии, иглорефлексотерапии (ИРТ), бобат-терапию. В результате
проведенных многочисленных операций и реабилитации у ребенка на момент 4-х лет были сформированы следующие навыки физического развития:
Сидит самостоятельно, если ее посадить, поза не физиологична, при сидении сильно наклоняется вперед, голова опущена вниз. Девочка видит одним глазом, работает одна
рука. Другая ручка неподвижная в кисти. Если положить ребенка животом на пол, то, с помощью взрослого может проползти 1 метр. Но двигательная активность очень аверсивна для ребенка, даже незначительные двигательные инструкции могут вызвать у
ребенка плач и крик, мотивации к движению нет. Девочка принимает протертую пищу, родители кормят ребенка.
Согласно тестированию вербального поведения VB-MAPP, оценка вех развития составила 9 баллов. Девочка не умеет просить мотивационные предметы или действия. Вероника
вместо просьбы использует нежелательное поведение, ударяется затылком о стул или падает на пол. Такое поведение представляет серьезную опасность для жизни и здоровья
ребенка, так как после трепанации черепа отсутствует часть костной пластины. Навыки имитации, в том числе вокальной, отсутствуют, инструкции на слух не воспринимает, спонтанные вокализации заключаются в повторяющемся произнесении
отдельных гласных («а», «и»). В ходе тестирования выяснилось, что наиболее сильной стороной ребенка является навык визуального восприятия – девочка хорошо различала мотивационные стимулы и могла взять именно ту музыкальную книжку, которая ей больше нравилась.

Условия проведения эксперимента:
Обучение проходило на интенсивном курсе в АВА центре, ребенок получал 5 часов (академических) в день АВА-терапии в течение 14-ти дней.
Работа по введению PECS проводилась в разных кабинетах, в которых присутствовали мотивационные стимулы, определенные в результате проведения оценки предпочтений, а также альбом PECS, в котором находились карточки с изображением поощрений.
Работа над формированием навыка «самостоятельно есть ложкой» проводилась на кухне со стулом для кормления.

Методы:
1. Метод формирования реакции (шейпинг) и формирование цепочки поведения было использовано при обучении самостоятельной еде ложкой.
2. Метод обучения Альтернативной коммуникации PECS был использован при обучении навыку просьбы по протоколу, разработанному Э. Бонди и Л. Фрост.
Первый и третий этапы были освоены в течение 3 дней работы, в дальнейшем вели работу по расширению репертуара просьб. Работа над вторым этапом проходила в течение 10 дней, из-за выраженного нарушения моторных навыков.

Результаты:
В результате поведенной работы значительно возросло количество приемлемых просьб посредством карточки PECS, от 0 до 30 и значительно снизилось количество эпизодов проблемного поведения в виде удара головой о спинку стула или о пол, от 15 до начала вмешательства до 0-1 после вмешательства. Репертуар просьб включает в себя около 30 различных поощрений, в том числе просьба «туалет» и просьба о посещении торгового центра (карточка с фото ТЦ). Навык просьбы обобщен, ребенок просит карточкой, как дома, так и в других местах, обращается с просьбой и к маме, и к папе.
Значительно увеличилась двигательная активность ребенка. Если до начала вмешательства ребенок не ползал самостоятельно, а ползание по инструкции взрослого осуществлялось на расстояние 1 м 0-1раз в день, в настоящее время ребенок
самостоятельно ползает на расстояние (от 1до 5м) в среднем 10 раз в день.

Выводы:
Выделяют следующие критерии поведенческого прорыва (Купер Дж., Херон Т., Хьюард У.,2016):
1) доступ к новым подкреплениям, поведенческим реакциям и средам;
2) социальная ценность;
3) способность к генерализации;
4) конкуренция с неадекватными реакциями;
5) количество и относительная важность затронутых людей.
Таким образом, реакции «просить нужный предмет» и «ползать», сформированные в результате введения PECS, соответствуют всем критериям поведенческого прорыва, так как
1) обеспечивают доступ к новым подкреплениям и средам – ребенок не лежит/сидит на одном месте, но может передвигаться в пределах комнаты, а также может получать по желанию доступ к разнообразным подкреплениям, включая игрушки, еду, напитки,
внимание взрослого и посещение таких мест, как торговый центр.;
2) имеют большую
социальную ценность – родители затратили огромные усилия для того, чтобы улучшить моторные навыки ребенка и сделать его более активным, с минимальным результатом. До введения PECS ребенок мог проползти около 1 метра под контролем родителей, по принуждению. В настоящее время ребенок охотно ползает без посторонней помощи в течение дня периода бодрствования, чтобы получить доступ к подкрепителям;
3) изменения, полученные в результате вмешательства, затрагивают несколько сфер
развития – навык просьбы, навыки самообслуживания (туалет) и моторные навыки – умение ползать;
4) сформированные реакции манд успешно конкурируют с
неприемлемыми реакциями в виде самоагрессии. Навык просьбы посредством карточки
PECS практически полностью заместил проблемное поведение в виде ударов головой о различные поверхности, представляющего серьезную угрозу здоровью ребенка;
5) полученные результаты касаются всех людей, которые осуществляют постоянный уход за ребенком, родителей и близких родственников